OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
(art. 125 ust.1 ustawy z dnia 11 września 2019r. prawo zamówień publicznych dalej ustawy Pzp )
(składane z Ofertą)
Dane wykonawcy
__________________________________
Pełna nazwa wykonawcy/ numer NIP
__________________________________
Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie podstawowym na zadanie pn. „Kompleksowa dostawa gazu ziemnego do Szpitala Powiatowego w Kętrzynie”

1.	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia Rozdział VI.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz 109 ust. 1 pkt 4,5,7 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ____________________________________________________________________ ustawy Pzp.*
(należy podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108  ust. 1  oraz o ile dotyczy 109 ust. 1 pkt 4)
4.	Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące czynności _____________________________________________________*
(należy wymienić wszystkie podjęte przez wykonawcę czynności)

Wykonawca/właściwie umocowany przedstawiciel podpisuje dokument w formie elektronicznej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym

Jednocześnie, wskazuję że nw. podmiotowe środki dowodowe, zamawiający może uzyskać za pomocą następujących bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne*: 
1)	__________________________________________________________________ 
(nazwa podmiotowego środka dowodowego oraz adres pod którym zamawiający może uzyskać dostęp) 
2)	__________________________________________________________________ 
(nazwa podmiotowego środka dowodowego oraz adres pod którym zamawiający może uzyskać dostęp) 

*Niepotrzebne skreślić 

Uwaga:
1.	Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, jeżeli udowodni zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki, o których mowa art. 110 ust. 2.